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六旬老漢突發頭暈嘔吐 顱內血管重建治療助其脫險

瀏覽次數: 日期:2019-09-19 來源:上海藍十字腦科醫院

  顱內夾層動脈瘤是指顱內動脈的內膜和中膜之間或中膜和外膜之間發生病理性夾層,導致動脈壁膨出,發生動脈瘤樣擴張的病變。其可發生于各個年齡段,但以青年和中年為高發期,是卒中發生的重要原因之一。好發于椎動脈,其次是基底動脈和頸內動脈。

  該疾病的臨床表現多樣,與病變血管壁的病理損傷模式和管腔構型密切相關,可有頭痛、蛛網膜下腔出血、腦梗死和神經壓迫癥狀等臨床表現。顱內夾層動脈瘤的臨床診斷主要依靠影像學檢查。隨著介入材料的不斷進步,血管內治療逐漸成為顱內夾層動脈瘤的主要治療方式。近日,上海藍十字腦科醫院腦血管病科主任張琪博士帶領團隊歷時近12小時成功為一位顱內夾層動脈瘤患者進行了支架輔助彈簧圈栓塞術,達到血管內重建性治療目的。

  ▲ 顱內夾層動脈瘤可有蛛網膜下腔出血、腦梗死等臨床表現

  顱內夾層動脈瘤首選血管內治療

  《顱內夾層動脈瘤的血管內治療中國專家共識》(下稱共識)指出,顱內夾層動脈瘤一旦發生破裂出血,尤其是在發病后1周內再破裂出血的風險很高。顱內夾層動脈瘤發生蛛網膜下腔出血的患者病死率為19%-50%。因此,推薦發生蛛網膜下腔出血的顱內夾層動脈瘤患者在條件允許的情況下,應盡早行血管內治療或開顱手術干預。治療適應證和手術方式應多學科會診討論,多數治療中心建議首選血管內治療。

  推薦意見

  (1)對于破裂的顱內夾層動脈瘤,Hunt-Hess分級I-IV級能耐受手術的患者,建議在有條件的醫院盡早行血管內治療;部分Hunt-Hess分級V級的患者,建議先給予生命支持治療,病情穩定后再考慮血管內治療。

  (2)對于未破裂的顱內夾層動脈瘤,評估-預測未破裂顱內夾層動脈瘤發生蛛網膜下腔出血和腦缺血癥狀的風險有助于優化治療方案。一般原則是:無任何相關癥狀,且形態規則、體積較小的未破裂顱內夾層動脈瘤,不推薦抗血小板聚集藥物治療;有新發癥狀可隨時行影像學復查,無癥狀者可每6個月定期行影像學復查;有缺血相關癥狀的患者,建議口服抗血小板聚集藥物治療;對于反復缺血發作,或伴有神經系統(特別是腦干)壓迫癥狀,或顱內夾層動脈瘤影像學隨訪中出現體積增大或形態學變化,建議行血管內治療,以減少缺血發作、減輕癥狀以及降低破裂風險。

  (3)當雙側椎動脈顱內夾層動脈瘤合并蛛網膜下腔出血時,如果破裂側別較易判斷,對破裂側椎動脈進行閉塞不作為首選,因為閉塞破裂側椎動脈后對側病變會因血流動力學的改變而增加破裂出血的風險。因此,推薦破裂側病變采用血管內重建性治療,對側未破裂病變可考慮一期重建性治療或分期重建性治療;如果患者夾層出血的位置不能確定,為了避免對潛在的、未得到處理的急性出血性夾層造成血流動力學壓力的增加,推薦采用一期重建性治療處理雙側椎動脈夾層。

  ▲ 顱內夾層動脈瘤首選血管內治療

  血管內重建性治療成為血管內治療的主要方式

  共識指出,血管內治療的目的是減少或阻斷顱內夾層動脈瘤內的血流,修復破損的內膜,避免顱內夾層動脈瘤繼續進展或破裂引起蛛網膜下腔出血或腦出血,減少缺血性事件的發生以及減輕對周圍腦組織或腦神經等的壓迫癥狀。

  治療方式包括閉塞性治療和重建性治療。閉塞性治療即采用栓塞材料閉塞載瘤動脈;而重建性治療則借助血管內支架保持載瘤動脈通暢,同時利用栓塞材料和支架的血流導向作用促進動脈瘤腔內的血栓形成,達到栓塞動脈瘤并重建夾層病變血管的目的。單純彈簧圈栓塞顱內夾層動脈瘤,不易完全閉塞顱內夾層動脈瘤,且單純動脈瘤腔內栓塞后有破裂出血的風險(占33%),因此不推薦用于治療顱內夾層動脈瘤。

  血管內重建性治療包括支架結合彈簧圈栓塞術和單純支架置入術。使用支架技術的目的是覆蓋夾層病變段的血管和動脈瘤,重塑病變段血管,減少進入夾層病變內的血流。

  支架結合彈簧圈栓塞術已成為血管內治療顱內夾層動脈瘤的重要方式,理論上不僅可閉塞顱內夾層動脈瘤,同時可保持載瘤動脈的通暢。單純支架置入術一般主要用于未破裂顱內夾層動脈瘤的治療。

  患者急診先后進行4次手術,歷時近12小時

  患者為68歲老年男性患者,五天前夜間在家突發頭暈。

  當時暈厥,呼之不應,家屬立即予以心肺復蘇,數分鐘后意識清楚。當時語言可,有頭痛,以額頂部為甚,伴有惡心嘔吐,非噴射性,量稍多,嘔吐物為膽汁。當時未就診,嘔吐3-4次后癥狀有所改善,次日未發作。兩天后就診當地醫院,行頭顱CT示蛛網膜下腔出血。后轉到上級醫院,行頭顱CTA檢查,考慮動脈瘤,建議手術。家屬考慮手術風險高,后急診轉入上海藍十字腦科醫院。

  ▲ 術前造影

  頭顱CTA顯示:左椎動脈多發狹窄及鈣化,呈串珠樣改變,椎基底動脈夾層動脈瘤,可見數枚水泡樣動脈瘤。患者既往有高血壓病史10余年,兩月前有“頭部外傷史”。血壓檢查,收縮壓153毫米汞柱,舒張壓80毫米汞柱,神志清醒,口角右歪。

  顱內夾層動脈瘤的臨床影像學表現多種多樣,2016年,《顱內動脈夾層的影像學診斷中國專家共識》將顱內夾層動脈瘤分為4種亞型:經典型(I型)、節段擴張型(II型)、延長擴張型(III型)以及局部巨大占位型(IV型)。

  張琪博士指出,該患者所患顱內夾層動脈瘤影像上屬于經典型(I型),且動脈瘤已破裂出現急性蛛網膜下腔出血,導致頭暈、頭痛、惡心等癥狀,病情兇險,再出血的風險極大,應及時手術治療。

  普通動脈瘤,載瘤動脈壁是完整的,形態也是規則的,對于這種寬頸動脈瘤放支架相對容易,而夾層動脈瘤其載瘤動脈本身就是多發斑塊和狹窄,稍有不慎導絲進入夾層,容易把血管內膜撕裂,導致血管閉塞。針對普通動脈瘤一般是先填彈簧圈再放支架,對于夾層動脈瘤需要先放支架解決夾層,再通過支架網孔填入彈簧圈。

  并且患者血管條件非常差,DSA造影顯示左側椎動脈遠端近基底動脈連接處夾層動脈瘤,伴子瘤,術中很容易破,并且左側椎動脈閉塞,需要先進性開通,這些無疑增加了手術難度。

  ▲ 張琪博士(左一)正在手術

  張琪博士在劉春醫生、周林華醫生協助下成功為患者進行了左側椎動脈閉塞開通術、左側椎動脈夾層動脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞術。

  先向瘤體內稀疏填入一枚彈簧圈,隨后釋放支架至覆蓋瘤頸,隨后通過支架網孔繼續向瘤腔內填入數枚彈簧圈,再次造影見大部分瘤體不顯影。但子瘤內仍可見少量血流,通過支架導管再次釋放一枚支架覆蓋瘤頸,再次造影后見動脈瘤無顯影,撤出系統后行血管造影,未見血栓形成,CT檢查無出血。

  DSA造影手術、左側椎動脈閉塞開通手術、支架輔助彈簧圈栓塞手術處理夾層動脈瘤和子瘤,這位病患先后進行了四次手術,歷時近12小時,最終完成血管內重建性治療。

  ▲ 術后造影

  張琪博士提醒,一般來說,情緒激動、血壓忽然升高、用力排便、妊娠晚期、分娩、體力勞動、性生活、劇烈運動等都是動脈瘤破裂的誘發因素。

  很多病人在出血前即有陣發性頭痛、眼肌麻痹、復視、頭昏、頸痛等先驅癥狀,說明動脈瘤在破裂之前,動脈瘤壁已有病理改變。在更多的情況下,出血是在沒有明顯誘因時忽然發生的。

  顱內動脈瘤如果體積較小,沒有破裂,通常不會有明顯癥狀。

  如果體積較大,可能會壓迫周圍的血管、神經,造成腦缺血癥狀和神經壓迫癥狀,比如頭痛、頭暈、視物模糊、半側臉麻木等。

  當瘤體的血管壁非常薄時,可能會發生滲血,此時患者會出現頭痛,感覺頭痛欲裂,痛不欲生。

  當顱內動脈瘤破裂后,患者常常發生突然性的頭痛、頸部僵直、惡心嘔吐、視覺模糊、畏光、失去意識甚至休克,此時要及時就醫,否則會出現生命危險。

  專家介紹

  張琪 醫學博士

  ● 上海藍十字腦科醫院腦血管病病區主任

  專業擅長:張琪,男,主治醫師,醫學博士,畢業于第二軍醫大學神經外科,師從我國著名腦血管病專家劉建民、許奕教授;從事腦血管病臨床工作十余年,主持或參加各類神經外科手術2000余臺,尤其擅長腦血管病(缺血性腦血管病、腦動脈瘤、腦血管畸形等)介入微創治療;長期從事缺血及出血性卒中的急診治療,近5年來每年完成和參與急診取栓及動脈瘤栓塞200余例,在缺血性及出血性卒中的診療上積累豐富的經驗,發表論文20余篇,其中SCI收錄5篇。

  門診時間:周二全天

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